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事業所名 例：エルフル株式会社
代表者名 例：代表取締役 エルフル太郎
事業所住所 例：広島県広島市中区富士見町16-22
事業所電話番号

※ハイフンあり

 例：000-000-0000
メールアドレス

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 例：xxx@eruful.com
担当者名 例:店長 エルフル次郎
担当者電話番号

※ハイフンあり

 例：000-000-0000
担当者メールアドレス 例：xxx@eruful.com
提携施設名 例：焼肉エルフル　富士見町店
所属団体(紹介元) 例：○○商工会議所・○○組合